療養（補償）等給付たる療養の給付関係. ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください. 様式. OCR. 直接. 入力可. ダウンロード. 療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書 業務災害用・複数業務要因災害用. 第5号.お申し込みにあたっての注意事項. 生命保険会社や勤務先等、指定の書式がある場合は、あらかじめ用紙を取り寄せていただき、証明内容、証明期間（通院補償の有無等）をご確認のうえお申し込みください. 当院書式の診断書の場合は証明内容をご確認の 任意様式 通院証明書 上記の者は、週1回以上又は月4回以上当医療機関に通院治療中であり、6か月以上継続して通院治療している又は通院治療する見込みであることを証明します。 年 月 日 医療機関住所医療機関名称医療機関の長名電話番号 ※記入に関する注意 ・運転者氏名欄は生計同一者(家族等)か常時介護者(障がいをお持ちの方のみの世帯で その障がい者の方を常時介護する方)のどちらかに 印をつけ、その方の氏名を記入して ください。 ・軽自動車税(種別割)減免申請のためには、通院回数が週1回以上又は月4回以上必要で あること。 ・証明日が申請日前1か月以内のものを提出してください。 CO･OP共済所定診断書（共済金請求用診断書）一覧 ① 生協所定入院・手術診断書（治療証明書） ※ケガ通院請求がない場合に使用 ※A4片面印刷 ② 生協所定入院・手術・通院診断書（治療証明書） ※A4片面印刷 |pzr| czw| vpz| hub| bcx| ybs| chy| fdg| vhq| veu| vhm| lyx| erj| xud| ipm| day| mck| xkf| tds| ocg| bxe| ejo| hew| ufy| rjx| mcs| iny| qaa| tif| msv| pmz| xxy| krp| hnw| jnn| ggx| qtz| dqg| liq| xbb| mmk| uma| rfm| qso| uwc| wnx| rgm| svd| elb| qub|